摘    要：养老服务保障制度具有维护社会公平正义的本质属性，其基本逻辑是化解失能后的服务缺失风险；其公平体现为向“弱者”倾斜，效率体现为按需共享。纵观中国养老服务的发展，政府虽持续增加对养老服务的投入，但老年人的需求却未有效满足，供需不匹配，养老服务保障缺失效率。本文基于对三个地区的案例研究发现，养老服务保障缺失效率的根本原因并非欠缺资金投入，而是养老服务保障制度违背了公平原则，未能向“弱者”倾斜，亦未依据基本逻辑建立制度，导致养老服务保障制度的系统性风险正在积累并引发不良效应。在迈向高质量发展的阶段，需要矫正向“强者”倾斜的制度取向，从基本逻辑出发对养老服务保障制度进行全面优化，维护制度的公平。

关键词：养老服务保障；基本逻辑；公平与效率

一、问题的提出

在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》（以下简称《决定》）中提出“以促进社会公平正义、增进人民福祉为出发点和落脚点”，突出强调社会保障制度维护社会公平正义的基本逻辑。同时，《决定》将加强服务体系建设与提升服务保障水平作为落实人口发展战略的重要内容，提出完善基本公共服务制度体系，加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，完善发展养老事业和养老产业政策机制。上述党中央的决定部署为全面深化养老服务保障制度改革明确了方向。

截至2024年末，中国65岁及以上老年人占比15.6%，中国已从轻度老龄化进入中度老龄化阶段。伴随人口老龄化的进程，政府积极增加对养老服务的投入，建立基本养老服务制度，促进市场参与，在土地供给、床位补贴、税费优惠等方面提供支持，养老服务保障取得一定成就。全国老年福利资金支出从2020年的385.7亿元增长至2023年的421.7亿元，其中养老服务资金支出从131.3亿元增长至223.2亿元。2012—2021年，中央财政累计投入359亿元支持养老服务设施建设。养老服务供给总量提高，尤其民办各类养老机构数量和床位大幅增长，全国各类养老服务机构和设施数由2012年的4.4万个增长至2023年的40.4万个，床位数由2012年的416.5万张增长至2023年的823万张。尽管如此，老年人的需求却未有效满足，失能、高龄独居老人面临服务缺失困境。养老服务“形热实冷”，养老服务床位空置率高，而存在刚需的失能老人服务可及性低，养老事业与养老产业未能有效协同发展，甚至产生互斥。上述问题表明养老服务供需不匹配，养老服务保障缺失效率。

已有较多研究关注养老服务供需不匹配的现象。从服务内容看，养老服务供给存在“删繁就简”现象，养老服务的专业性不强，可替代性较高，不少低龄、健康老人占据了较大比重的养老床位。一些市场主体打着养老服务的旗号，却并非经营真正的养老服务项目，而是地产、保健产品等。养老服务供给存在重机构而轻居家、重居住型养老而轻照护型养老的问题，养老机构选址一般远离城区，有违需求的分布现实，居家、社区、机构服务资源分布的碎片化问题影响养老服务的供给质量和供给效率。从服务水平看，养老服务新增床位主要是在高端养老院和乡镇敬老院中，床位空置率高，而民办养老机构更多服务高端市场，价格超出普通家庭的支付能力。少数研究关注养老服务供需不匹配的原因，发现县域政府“福利政绩”导向使其在养老服务实践中侧重于福利效果的量化与福利实践的项目化，导致养老服务供给错位。

已有研究为理解养老服务效率缺失问题提供了参考，但主要聚焦于供需不匹配现象的描述与政策执行方面的原因分析，未从养老服务保障建制的基本逻辑出发，从养老服务保障制度的公平性视角对养老服务供需不匹配问题提供解释，欠缺对养老服务保障的学理研究。只有厘清养老服务保障的基本逻辑，才能正确理解养老服务保障的公平，以此审视制度安排是否违背公平。本文从养老服务保障的基本逻辑出发，探讨养老服务保障的公平与效率的具象化指标。进一步以三个地区的养老服务实践为例，发现当前养老服务保障缺失效率的根本原因并非欠缺资金投入，而是养老服务保障制度违背了公平，养老服务保障没有向“弱者”倾斜，没有依据基本逻辑建立制度，养老服务保障制度的系统性风险正在积累,由此导致不良效应产生。最后基于建制的基本逻辑，提出如何优化制度以维护公平。

二、养老服务保障的基本逻辑：化解失能后的服务缺失风险

养老服务发展的根本原则是为有需要者提供服务，养老服务的逻辑是供给与需求的行动主体以老年群体的养老需求为导向，不断达成供求均衡的适应性匹配。从需求的角度看，已有研究对养老服务保障的理解可以分为两种。一种强调满足大养老服务需求，认为基本养老服务应当全面覆盖，兼顾一般老人普惠性、特困老人援助性、特殊老人优待性，满足全体老年人的各类需求，包括助餐、文娱、社会参与、老年优待、公共适老设施建设等。另一种强调满足更具针对性的养老服务需求，认为“基本”意味着十分重要甚至不可或缺的服务，对于健康活力型老人，助餐、交通优待等福利服务并非刚需，更无须提供照顾和护理服务。我国养老服务政策面面俱到但缺乏重点，老年人中最为困难的群体是失能老人，解决失能老人的问题应当是养老服务的突破口。衰老和功能衰退是缓慢渐进的过程，并非所有老年人都需要照顾与护理，不应刻意把所有老年人过度“养”起来，只有高龄和患病的老人需要照顾服务。

上述观点反映了养老服务保障的两种基本逻辑。前者对应旨在满足老年人更美好的生活需要、促进全体老年人发展的社会福利的概念范畴，如现金福利（高龄津贴）和服务福利（优待服务）。在此概念范畴下，养老服务保障主要体现的是在社会保险之上满足更高层次服务需求的基本逻辑。后者对应以应对风险种类而划分的不同类别社会保障的概念范畴，包括应对老年期各类风险的养老保障、应对疾病风险的医疗保障等，养老保障又包括应对劳动能力衰退而导致收入中断的养老金制度和应对自理能力衰退而导致生活无法正常维持的养老服务保障制度。在此概念范畴下，养老服务保障主要体现的是“化解风险”的基本逻辑。两种制度逻辑均是养老服务保障功能的体现，但从制度产生的原因看，社会风险是一项社会保障制度产生的根源。在老年期，人们不仅会遭遇劳动能力衰退，也会面临自理能力衰退的情况，养老服务保障的基本功能应当是化解由于失能而导致生活无法正常延续的服务缺失风险。因此，养老服务保障的基本逻辑是化解失能后的服务缺失风险，它包含了促进全体老年人发展的意涵，满足更高层次的服务需求是化解失能风险基础上功能的进一步延伸。

当失能没有成为一项独立的社会风险时，养老服务保障的功能是满足全体老年人共有的一般需求，并兜底保障少数特殊困难老人，但这并不意味着养老服务保障的基本逻辑是满足这种一般需求。当失能成为一项独立的社会风险时，养老服务保障应当依据化解失能风险的基本逻辑建立制度。目前我国已步入中度老龄化社会，由于家庭服务功能弱化，失能所面临的服务缺失已成为一项社会问题，但现行养老服务保障制度以满足全体老年人共有的一般需求为基本逻辑，主要是一种福利和反贫困手段，而非一种长期护理服务的制度安排。观察我国老龄化的进程与养老服务保障发展，可以发现，养老服务保障建制存在较强的路径依赖，没有依据养老服务保障的基本逻辑建立制度。伴随老龄化的进程，失能成为一种独立的社会风险，面对这一外部环境变化，养老服务保障尚未有效转变制度逻辑。

第一，在未进入老龄化社会以前，个体失能风险被家庭化解，风险没有外溢，满足全体老年人一般需求的基本逻辑与当时的国情相符。中国通过社会革命构建了比较公平的社会基础，养老服务供给嵌入计划经济体制之中。除了人口老龄化水平和老年抚养比较低，养老服务需求可以被家庭满足，在城市，“统包统配”和固定工制度使劳动者的流动性几乎为零；在农村，城乡二元的户籍制度使城乡之间流动困难，客观保留了农村年轻劳动力作为家庭养老的主要支撑。这一阶段，养老服务保障内嵌在国家-单位保障之中，扮演的是一项福利制度。尽管面向少数城镇“三无”老人和农村五保老人等特殊困难群体的供养制度承担了提供养老服务的功能，但这一制度是基于满足资金需要的逻辑，而非基于满足服务需要的逻辑。

第二，伴随人口老龄化的进程，失能成为溢出家庭的一种独立的社会风险，采用原有的制度逻辑自然无法应对新的社会风险。为了对社会主义市场经济深入改革保驾护航，计划经济体制下依托城市单位保障和农村集体经济保障的各类养老服务机制逐渐消失，家庭规模缩小也削弱了家庭服务保障功能。然而，养老服务保障制度滞后于老龄化的国情，延续着前一种逻辑，具体体现在以下两个方面。一是现金给付型保障构成了当前养老保障的主要内容，包括养老金、高龄津贴等，这些制度安排远不能满足失能老人的服务需要。以往我国社会保障改革主要聚焦现金给付型保障制度，有其历史必然性与合理性，但随着社会风险的变化，护理等老年服务成为老年人更加核心的需求。从西方福利国家的发展看，20世纪90年代以来，经济增长的乏力使得福利国家传统以经济保障为中心的模式受到挑战，福利国家在向更加重视社会服务转型。二是现行养老服务保障未充分体现化解失能后服务缺失风险的基本逻辑。基本养老服务延续前一阶段的制度逻辑，主要发挥的是满足全体老年人一般需求的功能，却未有效发挥化解失能后服务缺失风险的功能，还有多数项目遵循的是满足资金需要的逻辑，本质并不是服务保障。

综上，面对外部环境的变化，不能将养老服务保障狭义地理解为在社会保险之上满足更高层次服务需求的一项福利制度，而应当从应对失能风险的角度定位养老服务保障，依据养老服务保障的基本逻辑建立制度。养老服务保障应当以风险识别为保障标识，成为化解失能后服务缺失风险的一项综合性制度。

三、养老服务保障的公平与效率：向“弱者”倾斜与按需共享

在厘清养老服务保障化解失能后服务缺失风险这一基本逻辑的基础上，审视前述两种制度逻辑的差异，可以发现，两种逻辑并不矛盾，满足针对性的需求并不排斥满足全体老年人共有的一般需求，二者的差异在于是否考虑需求异质性。前者侧重关注需求的异质性，有需要者的需要并不是一致的，从“整群”视角对服务需求予以统一性安排，忽视异质性的影响，会导致养老服务保障的不公平。因此，需要对养老服务需求分类治理。就一项社会保障制度而言,公平应当是向“弱者”倾斜，维护弱势群体的权益。从养老服务看，需要从化解失能后服务缺失风险的角度定位养老服务中的“弱者”。效率则应当是通过合理的手段恰好满足全体有需要者的需要，实现按需共享。

（一）养老服务保障的公平：向“弱者”倾斜

根据养老服务保障化解失能后服务缺失风险的基本逻辑，向“弱者”倾斜具有具象化的指标。养老服务中的“弱者”并非是仅经济意义上的困难老人，而是真正需要服务的困难老人，应当免除这部分群体失能无人照料的后顾之忧。尽管需求是以主观动机所呈现，但在基本需要层面却具有客观基本存在的属性，并以“匮乏-伤害”为衡量标准划分出“需要（Need）”和“想要（Want）”两种基本形态。“需要”意为“必要”，是涉及到人的基本的和必要的需求，当“需要”无法得以满足时将会对人产生“伤害”，而“想要”则反映为一种“欲望”，体现出高于基本水平和多样化的需求动机，当“想要”无法得以满足时不会产生“伤害”。两种形态的划分，反映了“需求”内部的层次差异，即在“匮乏-伤害”标准下所体现出的“不可或缺性”差别。侯冰用“依赖性”和“期待性”理解两种养老服务需求形态，“需要”层面的需求可以理解为“依赖性”服务，并以“日常生活的延续性受损”为标准反映服务“不可或缺性”与“重要性”的程度；“想要”层面的需求可以理解为老年人对服务的“期待性”，即超出基础性水平之上对多样性、高层次需求的满足动机。

养老服务保障的公平应当体现在优先满足最迫切的需求，反映的是“不可或缺性”的服务，判断标准是如果这些需求没有被满足，需求群体则会面临日常生活的延续性受损的伤害。养老服务保障的公平可以用图1表示。

第一，从自理能力看，与低龄自理老人相比，失能（失智）、高龄独居老人是养老服务的刚需群体，这部分群体对日常照料、护理等服务的需求反映了服务的“不可或缺性”，属于养老服务中的“弱者”，如果不能获得及时的服务，会面临日常生活的延续性受损伤害。与之对应，广大低龄自理老人对家政（包括助餐）、文娱、社会参与等服务固然也存在需求，缺失这部分服务尽管会影响老年人的生活质量，但不会对日常生活的延续性造成伤害。因此，养老服务保障应当优先满足前者的需求，在满足前者需求的基础上再向低龄自理老人的一般需求扩展。

第二，从应对失能后服务缺失风险的能力看，与高收入老人相比，中低收入老人更是养老服务中的“弱者”，中低收入的失能老人面临购买力不足的困境，如果未能获得及时的服务保障，则会遭遇更加严重的日常生活的延续性受损伤害。因此，养老服务保障应当优先满足中低收入老人的需求，面向中低收入老人的基本养老服务和普惠养老服务应当构成养老服务保障制度的核心内容，而高收入老人对更高端养老服务的需求则应当通过市场解决。如果本应帮助“弱者”化解失能后服务缺失风险的养老服务保障向不需要者或非刚需者倾斜，养老服务保障制度则违背公平。

（二）养老服务保障的效率：按需共享

养老服务保障的效率建立在公平的基础上，包含公平的内在要求。在公平的基础上，养老服务保障的效率应当是通过合理的方式恰好满足全体有需要者的需要，实现供给与需求全部匹配，即“按需共享”，是对养老服务保障更进一步的要求。要实现效率，养老服务保障需要从“兜底线”向全体有需要的老年人扩展。理解养老服务保障的效率需要把握以下两个方面。

第一，养老服务保障的效率是要最终实现满足全体有需要者的需要。养老服务保障不能停滞于守住“底线”，在满足“弱者”需求的基础上，追求效率要扩展养老服务保障对象范围，从“弱者”向其他存在需求的群体扩展。具体而言，一是从经济困难群体向非经济困难范畴的老年人扩展。随着社会经济发展，基本养老服务应当覆盖全民，实现非经济困难范畴的老年人也能根据自身需求，享受政府兜底的基本养老服务或自行选择更高档的市场化服务，而对于面向高收入群体的高端养老服务，政府不应干预。二是从聚焦失能、高龄独居老人的特殊刚需向全体老年人所共有的一般需求扩展，丰富养老服务保障覆盖的内容，包括助餐、文化娱乐、社会参与等生活服务。进入“十四五”后，我国已经行进在走向共同富裕的道路上，基本养老服务水平不能仅停留在满足特殊老年群体的需求上，面向未来，要提升到能够切实维护全体老年人享有体面且有尊严的生活的定位，实现全体老年人都能按需共享基本养老服务。三是在基本养老服务之上，政府应当通过契合国情的方式，推动普惠养老服务供给，给予当前不在基本养老服务对象范围内或存在更高需求的中等收入老人更多选择的空间，并拉动银发经济发展。

第二，养老服务保障的效率不是要向非需要者供给服务。“按需”是实现养老服务保障效率的关键，追求养老服务保障的效率不能违背其化解失能后服务缺失风险的基本逻辑。“人人共享”不是没有标准的共享，向低龄自理老人提供其不需要的服务违背了养老服务保障的公平，导致资源浪费，抑制养老服务保障的效率。例如，日常照料、护理等服务资源被低龄自理老人占有，而真正存在刚需的失能（失智）、高龄独居老人缺失相应的保障，导致养老服务保障既缺失效率，更违背公平。

四、养老服务保障缺失效率是由于违背公平

在厘清养老服务保障的公平与效率含义的基础上，依据公平与效率的标准评估现行养老服务保障制度。调研发现，当前养老服务保障缺失效率，与按需共享的制度目标相差较远，缺失效率的根本原因并非“钱不够的问题”，而是在面对社会环境变化时，我国没有依据养老服务保障的基本逻辑建立制度，养老服务保障制度违背公平，向“强者”倾斜，养老服务保障制度的系统性风险正在积累，并导致不良效应产生。

（一）基本养老服务向自理老人倾斜

现行基本养老服务制度违背“向弱者倾斜”的公平原则，导致养老服务保障缺失效率。表1是国家基本养老服务清单的主要内容，其中，除了面向独居、空巢、留守、失能、重残、计划生育特殊家庭老年人的探访服务，有且只有一项遵循化解失能后服务缺失风险的基本逻辑，即经济困难的失能老人补贴，而其他项目的逻辑则可以分为两部分：一部分是满足资金需要，本质上并不是服务保障；另一部分是满足全体老年人共有的一般需求，偏离化解失能后服务缺失风险的基本逻辑。

1.向非需要者提供服务：低龄自理老人被供养

基本养老服务清单中，较多内容并非面向服务需求者，而是经济困难群体。特困老人供养尽管被列入基本养老服务清单，但实则是一种基于经济状况审查的社会救助制度，由于历史的路径依赖，这一制度已成为为低龄自理老人提供全面供养的制度安排。然而，针对失能老人的服务保障制度相对滞后，失能老人只能领取有限的护理补贴。实践中，失能老人补贴的水平存在较大差异，部分地区覆盖到低保边缘的低收入家庭，多数地区只覆盖到低保家庭，依然没有超出社会救助“底线”的范围，甚至有些地区仅覆盖特困老人。以B市为例，尽管B市通过普惠性的护理补贴制度为重度失能老人购买护理服务并提供家庭护理床位支持，但除了特困人员供养，养老服务补贴覆盖所有低收入老人，补贴发放给低保、低收入、计划生育特殊家庭等困难老年人，用于日常照料等生活性服务。无论是否属于失能或高龄老人，均可享受养老服务补贴，但如果失能老人家庭不属于政策中的经济困难范畴，即便有一定养老金收入，依然可能面临较高的服务缺失风险。

上述问题的原因在于养老服务保障制度的路径依赖。面对社会环境的变化，我国没有依据养老服务保障的基本逻辑建立制度，延续化解经济风险的思路，将社会救助制度和养老服务保障制度混淆。在未进入老龄化社会以前，个体失能风险被家庭化解，风险没有外溢，城镇“三无”老人和农村五保老人供养构成了当时的养老托底制度，但这两项本质上是社会救助制度，被归为社会救助中的特困老人供养制度。伴随人口老龄化的进程，失能成为溢出家庭的一种独立的社会风险，但养老服务保障制度的逻辑并未转变，养老服务保障延续了化解经济风险的思路。低收入老人涉及的是救助问题，而需要照料的却是失能老人和高龄独居老人，这是两种风险，补缺型的养老服务保障已滞后于失能失智、高龄独居等刚需老年人的养老服务需要，造成低龄自理老人被供养的不公平问题。

2.向“强者”的高层次需求倾斜：居家养老服务专业性缺失

除了向非需要者提供服务，现行基本养老服务制度主要遵循满足全体老年人共有的一般需求的逻辑，通过养老服务补贴制度覆盖了老年人的非刚需，满足了自理老人更高层次的需求。养老服务补贴尽管冠之以养老服务之名，但并没有以失能风险为依据，无论是否失能，只要属于经济困难范畴的老年人便可享受待遇。养老服务补贴与失能老人补贴两项制度并行，说明养老服务保障的基本逻辑不清晰。此外，高龄津贴是以年龄为依据的普惠性福利制度，与养老服务完全不相关，更无法解决老年人的养老服务需求。

上述制度系统性风险的弊端已经在养老服务实践中暴露。首先，这种制度取向将低龄自理老人作为基本养老服务对象，通过给予入住机构补贴，错误地鼓励了低龄自理老人入住机构。虽然各地在逐步增加养老机构的护理型床位，但不乏低龄自理老人入住机构的情况。其次，这种制度取向的影响在居家养老服务中表现得更为严重。居家养老是老年人的普遍偏好，将专业的机构养老服务延伸至社区、家庭是满足居家失能老人养老服务需求的重要途径。自2008年全国老龄办等部门发布《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，居家养老服务受到重视，但受限于对养老服务保障的基本逻辑认识不清，居家养老服务内容主要是面向全体老人的家政项目，其中以助餐服务盛行，居家失能老人面临专业服务缺失困境。

以F市C区为例，“长者饭堂”是C区政府主推的项目，C区基本养老服务对象以60岁为依据，对于符合经济条件的老年人“一刀切”，包括特困老人、独居低保老人、低收入（低于2500元/月）的孤寡老人等，这部分老人每月可享受350—650元的助餐补贴。截至调研时，C区政府投入建设了17家长者饭堂，面向全体老年人提供助餐服务。然而，C区三个社区普遍反映居家养老服务内容单一，专业性不强，无法满足老人的养老服务需求，他们普遍渴望获得医疗护理、家庭适老化改造等专业性更强的服务，居委会希望能有专业的居家养老服务项目资源落地社区。由于三个社区均属于年份久远的老旧社区，适老化建设落后，失能老人家庭对照料服务、上门医疗服务以及适老化改造的需求较高。其中，TP社区200多名失能老人、SZ社区100多名失能老人几乎全部依靠家庭成员照料,家庭成员面临较大的照料压力。虽然外部机构能提供的智慧居家养老服务内容相对丰富，但这些失能老人家庭一般难以承担这方面的费用支出，更难以负担入住机构的费用，造成居家护理服务缺失、机构服务难以负担的两难局面。

“目前老年人反映最多的需求是加装电梯，其次，对于失能老人这块我们确实分身乏术，可以说缺少资源链接，也有家属曾经来问过我们有没有街道类的一些养老院，但是我们社区附近没有，我给他提供了一些其他机构的电话，然后去了解了一下费用，他们觉得费用太高了。”

（二）普惠养老服务向高收入老人倾斜

面对老年人日益增长的养老服务需求，由政府包办养老服务已无法适应老龄化发展态势。除了通过基本养老服务制度补贴需求方，也要充分利用市场机制，促进普惠养老服务供给，构建普惠养老服务的供给机制。与传统市场不同，政府主导的养老服务市场是介于科层制和传统自由市场之间的一种准市场形态。一方面，养老服务准市场以满足老年人需求为根本目的，实现公共价值；另一方面，养老服务准市场也要促进市场主体可持续，实现市场价值。公建民营模式下，养老服务应当坚持公益性，以公共价值为导向，提供基本养老服务和普惠养老服务。然而，实践中各地以地区经济利益为导向，倾向服务高端市场，本应瞄准中低收入老人的普惠养老服务却被高收入老人占有，高收入老人反而从准市场中获益，损害了养老服务保障的公平。

以N市为例，N市T机构和J机构尽管同为公建民营养老机构，但在市场定位方面完全不同。T养老机构背后是强资本，走的是高投入模式，服务定位于高收入群体，政府支持也较高。T机构三个院区的目标定位呈现两极分化，在农村敬老院项目中，T机构由于承担了政府兜底的特困老人供养的责任，床位价格相对较低，但同样属于公建民营性质的另外两个院区仅面向社会老人，收费水平偏高，其中相对高档的c院区基础床位费6000—8000元/月，而N市老年人的养老金收入平均仅约3000—4000元/月，普惠养老服务并不普惠，成为小众受益。与T机构不同，J市场主体的前身是社会公益组织，其初始并没有抱着“赚大钱”的目的进入养老服务市场，承接的是规模相对较小的社区嵌入式养老机构项目。在运营之前，J机构做过市场调研，以服务多数中低收入老人为目标，定位于中低端市场，本地区老人普遍可以负担得起。虽然J机构处于勉强维持可持续运营状态，但其并没有以J机构项目作为盈利点，而是通过其他纯市场化项目创收。

“前期我们做过周边的调研，周围老人平均的养老金就3500。我印象很深，我问过一位爷爷说如果我们开养老院，你去住，你愿意花多少钱？他说不管怎么样一个月给我留个500块钱，他可以自己买点东西、药之类的。我说如果有一天已经动不了了，可能费用不够怎么办？他说他儿女再给点，但是他每个月他必须要有500块钱。”

上述问题的根源在于，政府没有对市场逻辑加以控制，并将部分兜底责任交由强资本承担，为了弥补市场主体的“损失”，就会对市场主体进行补偿。在这种制度取向下，政府诱导市场主体“做大做强”，导致服务偏离大众需求。T机构的农村敬老院院区是T公司和N市政府建立的第一个合作项目，T公司正是由于承接了农村敬老院项目，才顺利拿到了规模相对较大的b院区和c院区的公建民营项目。但也正是因为农村敬老院项目的投入，T机构不得不通过其他项目创收维持可持续，其中c院区打造了集医疗、康复、文娱于一体的综合型养老机构，投入超过8000万。

综上，养老服务保障缺失效率并非仅由于缺少资金，除部分地区存在资金不足的情况，根本原因在于养老服务保障违背公平，向“强者”倾斜，偏离化解失能后服务缺失风险的基本逻辑。其中，基本养老服务制度覆盖了低龄自理老人不需要的服务，并满足了他们非刚性的需求，而存在刚需的失能、高龄独居老人的需求未得到充分满足；科学规范的普惠养老服务供给机制尚未健全，各地以资本利益为导向，向高收入老人倾斜。

（三）养老服务保障违背公平导致的不良效应

1.“以医代养”现象

自2013年国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》首次将“推动医养融合发展”作为发展养老服务业的主要任务之一，国家层面相继出台了一系列政策文件，在现实需求与政策背景下，地方积极探索各具特色的医养结合模式，成效明显但也存在较大争议与问题。医养结合本是满足老年人医疗服务需求的有效举措，但实践中走向了异化。由于养老服务保障制度违背公平，失能老人享受不到专业的居家护理服务，又负担不起机构服务，只能被迫选择入住医院，导致“以医代养”现象。

在F市c区案例中，对于居家养老服务缺失、机构费用无法负担的情况，部分失能老人家庭被迫选择将老年人送进价格相对低一些的医院，这部分医院开设老年病床，因为老年人在医院中的费用可以通过医保基金支付，大幅节省了家庭护理成本。在专业居家护理服务缺失和机构养老费用难以承担的两难困境下，失能老人家庭只能依靠医保解决养老问题，导致医保资金被套用的不良效应。

“我们也没办法，现在这块（居家养老）内容很单一，缺少政府购买，像我们有一个残疾老年人的案例，她的子女也是离得比较远，她家里人最后只能给送到永安医院那里常住。医院的话，是可以住几个月的那种，那边的费用会比较低一点，因为可以有医保支付。”

在N市案例中，T养老机构提供的医疗服务成为其宣传的重要噱头，不可否认，通过设立独立的医疗机构，为入住老年人提供了便利的医疗服务，但这无法成为中国养老服务业一种可以复制的常态，绝大部分小型养老机构无法实现，且“巨无霸”式的养老机构更不符合老年人的偏好。满足老年人医疗服务需求背后的逻辑实际是通过这种方式获取医保资金，通过提供医疗服务获得更多收入。“以医代养”现象不仅加大了医疗费用的开支，也使有限的医疗资源更为紧张，这种发展取向既不科学也不效益，越来越多的失能老人将医院作为护理场所，出现“占床住院”现象。

2.养老事业抑制养老产业发展

养老服务保障违背公平不仅损害养老事业本身，也进一步抑制养老产业发展，对银发经济产生消极影响。由于政府兜底的居家养老服务仅限基础性的家政服务，没有瞄准刚需老年群体，服务既无法满足失能老人的需要，对低龄自理老人而言也是可有可无，居家养老服务“叫好不叫座”。专业的居家养老服务可及性低，居家、社区、机构养老服务呈现分割状态。在此情况下，市场主体运营居家养老服务可持续困难，能够通过创新运营模式，依靠自身动力维持可持续运营的养老机构非常少，多数依靠承接政府的兜底项目勉强维持运营，呈现养老事业抑制养老产业发展的局面。

在B市案例中，C机构面临居家养老服务项目运营可持续困境。C养老机构承接了Y街道购买的30万的居家养老服务项目，项目以总价打包的形式交给C机构。由于那些专业性较强的上门服务成本较高，在缺乏政府支持的情况下，C养老机构的居家业务仅限于助餐、助浴、助洁等基础性项目，最后变成只有助餐服务在持续。

“我们现在居家这块其实只有助餐，居家项目是最难做的，上门服务的成本很高，目前只能靠政府补贴支撑，这些名单都是街道报给我们的，很多都是自理老人，他们购买意愿也低。”

由此，居家养老服务成为最不赚钱的项目，市场主体如果单纯只做居家养老服务，不依托专业化的养老机构，难以可持续，导致实践中居家养老服务项目经营惨淡，成为摆设，极大削弱市场主体投入的动力。

五、维护公平：养老服务保障的制度优化

在迈向高质量发展阶段，为了遏制制度系统性风险的长期积累，需要矫正向“强者”倾斜的制度取向，包括市场化取向，从基本逻辑出发对制度进行全面优化，维护养老服务保障的公平。

（一）厘清养老服务保障的基本逻辑

理念优于制度，制度优于技术。维护公平的前提是厘清养老服务保障的基本逻辑，只有正确认识养老服务保障的基本逻辑，才能正确理解养老服务保障公平性的含义。

第一，明确养老服务保障的基本逻辑是化解失能后的服务缺失风险。养老服务保障在化解失能后服务缺失风险的基础上，再应当充分发挥满足全体老年人一般需求的功能。观察世界上较早进入老龄化社会的国家，无一例外，养老服务主要通过长期护理保障制度供给，护理服务构成养老服务的核心内容，而旨在满足老年人更高层次的需求、丰富老年生活的项目并非养老服务的核心内容。例如，德国于1995年首创长期护理保险制度，覆盖全民，养老护理服务通过保险待遇给付，这表明德国将失能视为一种独立的社会风险。日本也于2000年实施介护保险制度，覆盖40岁以上的公民。上述两个国家的养老服务都主要通过护理保险制度供给，我国试点也表明长护险是解决家庭照料难题的有效举措。在我国尚未全面实施长期护理保险制度之时，需要正确认识养老服务保障的基本逻辑，无论是未来采取全民社会保险的方式，还是现阶段津贴的方式，养老服务保障不能偏离化解失能后服务缺失风险的基本逻辑。

第二，明确养老服务保障的公平是向“弱者”倾斜，通过维护“弱者”的权益促进社会公平正义。作为一项社会保障制度，养老服务保障具有维护“弱者”利益的价值取向。我国养老服务保障的资金来源主要是财政税收、福利彩票公益基金和社会捐赠，通过纳税的方式实现有能力者多担责，在筹资端不存在违背公平的问题，而问题主要在于待遇对象的瞄准上。需要矫正养老服务保障向“强者”倾斜的制度取向，这里的“强者”主要指低龄自理老人和高收入老人。其中，要明确基本养老服务应当以自理能力为基本依据，优先满足失能、高龄独居老人的需求，普惠养老服务应当优先满足中低收入老人的需求。

第三，清楚认识到当前养老服务保障缺失效率的根本原因并非缺少资金，而是违背公平的底层逻辑。纵观近十年，我国在养老服务领域的投入具有实质性增加，尤其在推动市场参与方面，政府通过土地免费供给、机构补贴、税收优惠等措施促进养老服务业发展。近两年，政府大力推动居家老人的助餐服务，但实践中这些项目的受益者主要是低龄自理老人。养老服务保障具有一定成效的同时，供需不匹配问题存在，养老服务效率低下。究其原因，并非仅是投入不够，根源在于制度违背公平，制度向非需要者提供服务，并向“强者”高层次的需求倾斜。

（二）推动养老服务立法，完善养老服务法制体系

立法先行、依法推动制度发展是保障国民包括养老服务在内的社会保障权益得以实现的普遍规则。在养老服务领域，虽然政策主导改革发挥了重要作用，但制度安排尚未成熟，养老服务保障违背公平与养老服务法制建设滞后有关。

第一，养老服务立法需要解决的核心问题是赋权明责，维护养老服务保障的公平。通过立法明确国家建立何种养老服务保障制度，老年人在何种条件下有权享受何种养老服务，并保障这种权益得到实现。其次，明确政府推动养老服务立法及相关配套政策制定的责任，以及公共财政责任，为养老服务事业发展提供依据。具体而言，应当通过立法明确养老服务保障化解失能后服务缺失风险的基本逻辑，明确制度重点解决失能、高龄独居老人的后顾之忧，并以此促进养老服务保障的效率提升，最终实现按需共享，满足全体有需要者的需要。

第二，构建中国特色的养老服务法制体系。完整的养老服务法制体系应当由养老服务基本法、养老服务领域的法规与规章共同构成，其中，法律与法规确立养老服务制度，部委出台的规章为制度的实施提供更为具体的细则。首先，《中华人民共和国老年人权益保障法》作为保障老年人各方面权益的基本法，无法保障老年人享受社会养老服务的具体权益，需要制定专门针对养老服务的基本法律，也为具体的养老服务法规与规章的立法提供依据。其次，在养老服务基本法的规范下，应制定基本养老服务条例，以具体规制基本养老服务制度。

（三）优化基本养老服务制度

现行基本养老服务制度未能充分体现化解失能后服务缺失风险的基本逻辑，实践中“护理补贴”和“养老服务补贴”两项制度混杂。除少部分地区只设立一项覆盖低收入失能老人的养老服务补贴（或护理补贴）制度，如上海、浙江等；其他多数地区分设了上述两项制度，其中，部分地区将养老服务补贴以购买服务的形式发放给所有经济困难的老年人，未能厘清养老服务保障的基本逻辑，而有些地区则直接发放现金待遇，如内蒙古自治区将养老服务补贴与低保资金一并发放，且待老人高龄后不再领取养老服务补贴，转领高龄津贴，实则直接将养老服务补贴视为一种现金给付型的社会救助制度。

优化基本养老服务制度，应当优先保障两类特殊困难老年人的养老服务需求。

第一，基本养老服务制度应当以自理能力为基本依据，对于经认定生活不能自理的老年人（失能、失智），政府通过直接供给或购买服务的方式保障基本的护理服务和家庭适老化改造服务，并支持家庭护理床位建设，以及提供家庭养老支持服务，通过购买服务的形式为家庭成员提供技能培训；对于高龄独居老人，政府保障基本的探访服务和家庭适老化改造服务。上述群体构成重点保障的第一类人群。

第二，优先保障其他特殊困难老人的养老服务需求。对于计划生育特殊家庭老年人，政府应保障基本的探访服务，在同等条件下，优先入住公办养老机构。鉴于制度的路径依赖，对于特困老人，政府可以继续集中供养或分散供养，并将其纳入基本养老服务对象。除此外，其他涉及低收入老人的保障项目应当转化为现金保障，而非服务保障，不应构成基本养老服务的核心内容。将面向全体老年人的养老服务补贴制度转变为保障前述第一类人群的制度，即护理补贴制度和养老服务补贴制度只需一项。只有在充分保障第一类人群的基础上，才应当面向全体老年人提供更高层次的服务，包括为全体老年人提供助餐、文娱、社会参与服务等。

（四）完善普惠养老服务供给机制，促进普惠养老服务高质量发展

在基本养老服务之上，政府应完善普惠养老服务供给机制，实现所有收入阶层的老人都能按需共享。为此，需要优化政府与市场的合作机制，改变当前向高收入群体倾斜的取向。

第一，国家应对公建民营模式予以规范，对公建民营养老机构价格予以限制。公建民营养老机构应当面向中低收入老年人，服务价格体现公益性。政府支持发展普惠微利型的养老机构，鼓励市场主体提供高质量的养老服务，但同时服务价格必须面向中低收入老年群体，不宜走高端路线。对于定位于中低收入老人的养老机构，政府支持应当向其显著倾斜，促进其可持续运营，而对于定位于高收入群体的养老机构，其可以走高端路线，政府不应过多干预，更不应当给予与其他机构同等的支持。

第二，养老服务在保持公益性的同时，也必须实现养老服务市场主体可持续运营。我国老年人风险应对的储备意识普遍更强，对养老服务的消费也相对谨慎，养老服务市场定位应当面向普通大众，必须发展的是小规模、微利型的养老机构，让老年人普遍能够支付得起并愿意支付。政府应当引导更多有情怀的市场主体进入养老服务业，尽管养老地产等形式的服务需求存在，但这类模式交给市场即可，不应成为政府负责的部分。

（五）优化养老服务管理体制

在优化现行制度安排的基础上，需要相应优化养老服务管理体制，进一步完善养老服务保障的各级政府责任。

第一，维护养老服务保障的公平需要进一步明确中央政府在养老服务中的责任，弱化地方政府的自由裁量权。由于当前养老服务主要是各地方政府负责，即便是在国家基本养老服务清单发布后，仍给地方政府留有较大可操作空间，长期不利于养老服务制度的统一，损害制度公平。一是要筑牢养老服务底线公平，建全中央政府财政兜底的基本养老服务制度。构建基本养老服务清单的“1+X”模式，在全国统一的基本养老服务清单的基础上，地方政府可以做加法，中央政府通过转移支付保障财政困难地区老年人的基本养老服务，给予全体老年人清晰稳定的预期。二是要强化养老服务供给的透明度，减少行政发包可能导致的地方政府以经济利益为导向，如建立全国互联的养老服务数据平台，优化中央政府对地方政府的有效监管，对于违背公平的情况，要强化行政问责。三是要强化结果导向公平，以实际需求满足情况为考核依据。考核应当从简单的养老服务床位指标转变为护理型床位指标，养老服务供给从以全体老年人数为依据转变为以当地常住失能老人、高龄独居老人数为依据，关注基本养老服务和普惠养老服务供给。

第二，强化对地方养老服务创新的激励与考核。中央政府需要对养老服务创新给予承诺，开展专项资金的竞争性分配，同时需要区分养老服务创新不等于在养老服务中促进地区经济的发展，创新的核心是满足真实存在的服务需求。为了鼓励地方政府创新，中央对一些地区通过政策捆绑加强锦标赛效应的做法扭曲了养老服务的公共价值，诸如养老地产、旅游养老以及家政服务，严格都不能算作养老服务，尽管带动了银发经济发展，但也损害了养老服务保障的公平。之前对于一些贫困地区，可以通过“养老+精准扶贫”的思路实现双赢，但在一个政策捆绑的创新实践中，考核指标要分明，避免地方政府偏重经济效益而忽视公共效益。唯有如此，才能建立符合国情的养老服务管理体制，切实维护养老服务保障制度的公平。